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昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

日期:2015年08月31日      來源:網(wǎng)站編輯      瀏覽:32751次

一、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

1、參加了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);

2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

3、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、醫(yī)療費(fèi)用:(1)門診:普通門診、門診特檢、門診搶救、特殊慢

性病門診、特殊疾病門診。

            (2)住院

2、門診費(fèi)用結(jié)算:(1)普通門診:個(gè)人卡支付或現(xiàn)金支付

                (2)門診特檢:昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人自付30%

3、門診搶救:按住院費(fèi)用結(jié)算對(duì)門診搶救的參保人,符合住院標(biāo)準(zhǔn)的,可直接收治入院,其門診搶救與住院視同一次住院,門診搶救費(fèi)可與住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。

三、昆明市城鎮(zhèn)職工特殊慢性病門診待遇

  門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,即超過起付標(biāo)準(zhǔn),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)(不包括檢查、治療、化驗(yàn)),不分甲、乙類藥品,不分在職、退休,不分醫(yī)院等級(jí),統(tǒng)籌基金支付80%,個(gè)人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線,共計(jì)550元,統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?;純蓚€(gè)病種及以上的,統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。

四、昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診待遇

門診醫(yī)療費(fèi)按住院費(fèi)用結(jié)算,一個(gè)自然年度內(nèi)門診起付線不參與住院起付線累計(jì)。門診用藥執(zhí)行昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診“特殊疾病”用藥范圍藥品目錄。

城鄉(xiāng)居民特殊病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例:二級(jí)醫(yī)院:65%;三級(jí)醫(yī)院:55%。

五、住院費(fèi)用

住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。

(一) 個(gè)人承擔(dān)部分 

1、全自費(fèi):超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人全額承擔(dān)。

2、先自付:使用乙類藥品,個(gè)人先自付3%,進(jìn)行特殊檢查,特殊治療,個(gè)人先自付10%;使用200元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝人工器官購置費(fèi),國產(chǎn)個(gè)人先自付10%,進(jìn)口20%;搶救時(shí)使用超醫(yī)保范圍用藥的,個(gè)人先自付40%;

3、起付線(門檻費(fèi)):每次住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”為:一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

凡年滿70周歲以上(含70周歲,以居民身份證出生時(shí)間為準(zhǔn))參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,因病住院時(shí),個(gè)人自付的醫(yī)療保險(xiǎn)住院“起付線”、門診特慢病“起付線”降低50%。住院或按住院進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項(xiàng)目的個(gè)人先自付比例。

4、起付標(biāo)準(zhǔn)以上需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、個(gè)人身份狀態(tài)按一定比例承擔(dān)的費(fèi)用:

表1:昆明市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人與統(tǒng)籌支付比例表

 

醫(yī)院

級(jí)別

起付標(biāo)準(zhǔn)以上

至封頂線之間

的自付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上

至封頂線之間

的統(tǒng)籌基金支付比例

 

在職人員

一級(jí)

9%

91%

二級(jí)

12%

88%

三級(jí)

15%

85%

 

退休人員

一級(jí)

5%

95%

二級(jí)

8%

92%

三級(jí)

11%

89%

 

 

表2:昆明市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人與統(tǒng)籌支付比例表

醫(yī)院

級(jí)別

起付標(biāo)準(zhǔn)以上

至封頂線之間

的自付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上

至封頂線之間

的統(tǒng)籌基金支付比例

一級(jí)

15%

85%

二級(jí)

25%

75%

三級(jí)

40%

60%

 (二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分

基本醫(yī)療— 是指在“三個(gè)”目錄(藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù),所發(fā)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。支付比例見表1、表2.

(三)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額

昆明市城鎮(zhèn)職工:5.9萬元

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