2015年1月20日下午，云南省精神病醫(yī)院護理部組織全體護理人員進行了2014年護理安全專題教育——漏服藥根因分析及整改。護理部以我院某科室漏服藥事件為例，展開了對此案例的原因分析，并制定了整改措施。

      護理部楊明麗主任為大家介紹了此案例的發(fā)生經(jīng)過，并帶領(lǐng)大家一起對該案例進行了根因分析，找出了護理人員、系統(tǒng)問題、醫(yī)生等三方面的大原因，查找出了培訓不足、學習不到位、查對方法不當?shù)戎饕?，并根?jù)找出的主要原因制定出了相應的改進措施。一是要求全院各臨床科室改變查對電子醫(yī)囑的方法：新開醫(yī)囑的查對由對“醫(yī)囑執(zhí)行單”的查對改為對“醫(yī)囑主窗口的計價項目窗口”的查對，“三班”均對24h內(nèi)所改醫(yī)囑，點開每一條醫(yī)囑進行核對（重復抄改醫(yī)囑的過程）；二是各科室加強對查對醫(yī)囑方法的培訓，達到人人掌握的目的；三是各科室加強對三班護士抄改醫(yī)囑能力的培訓，使護理人員掌握抄改醫(yī)囑的準確方法；四是護士長加強對本科室查對醫(yī)囑工作的督導，確保落實到位。

 通過對該案例的剖析，使大家掌握了正確抄改醫(yī)囑、查對醫(yī)囑的方法，并在思想上提高了認識，對護理人員確實起到了警示作用。

                                                                                                              護理部

                                                                                                         2015年1月23日